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世衛組織總干事譚德塞在8月27日的記者會上說#新冠疫情影響全球數百萬人精神健康。全球范圍內，精神健康已經是一個被忽視的健康問題。全球有近10億人受到不同程度的精神健康問題影響，有害使用酒精導致每年有300萬人死亡，平均每40秒就有1人死于自殺。但是只有少數人能享受高質量的咨詢和治療。在中低收入國家，患有精神疾病、神經和藥物濫用問題的任重，有75%以上的人不能享受任何治療。世衛組織呼吁大規模增加對精神衛生的投入。

國外學者研究了經顱直流電刺激在幾個常見的精神疾病中的應用，并總結出了最常用的電極片位置，下面我們簡單的了解一下。

經顱直流電刺激

經顱直流電刺激(tDCS)是一種神經調節技術，它通過放置在頭皮上的兩個電極之間的微弱極化電流，無創性地改變皮層的興奮性。由于tDCS同樣易于操作，使用成本低廉，且耐受性較好，近年來它受到越來越多的關注?；诒娝苤男袨樾?，一些臨床研究已經在人群中進行，包括重度抑郁癥患者、精神分裂癥患者和物質使用障礙患者，總而言之，療效方面的結果參差不齊。然而，tDCS的潛力不可低估，通過系統研究各種刺激參數，可以進一步改善tDCS，最終提高臨床療效。本文簡要解釋了tDCS的基本生理學，總結了典型的刺激方案，然后回顧了各種精神疾病的臨床療效以及普遍的不良反應。未來的發展包括tDCS與藥理學或心理治療干預的結合和更復雜的相互作用。特別是，使用計算模型來個性化刺激方案，考慮到狀態依賴和應用閉環技術將為基于tDCS的個性化干預以及發展家庭治療環境鋪平道路，促進tDCS作為精神健康問題患者的一種有效治療選擇的作用。

圖丨精神科病癥常用的電極片定位

重度抑郁癥

用于治療單相抑郁時，陽極放置在左背外側前額葉皮層(DLPFC)上，陰極放置在右背外側前額葉皮層、眶上或腦外上。這種電極片來自背后的基本原理研究開發了抑郁癥的前額葉不對稱理論,即右前額葉活動高于左在抑郁癥患者,從臨床試驗用facilitatory rTMS刺激左DLPFC和抑制刺激右DLPFC。

大多數針對重度抑郁癥的刺激方案采用相同的時間和位置參數(20分鐘，雙前額電極片)。一些調查進一步探討了可以使用的可能參數。例如，一項研究發現，舍曲林結合刺激30分鐘比聯合刺激20分鐘產生更好的反應。Martin等人的另一項研究發現，在一組對雙額刺激反應不充分的患者中，顱外電極的位置可以產生更好的抗抑郁效果。他們還顯示，每周或第二周的維護療程可在3個月后誘導80%的緩解率，6個月后誘導50%的緩解率。

在多項臨床試驗中，tDCS可有效減輕重性抑郁癥的臨床癥狀。Fregni等人率先進行雙盲安慰劑對照研究，1-mA無嗅刺激左側DLPFC 20分鐘，持續5天，導致癥狀明顯改善。隨后進行了幾項隨機臨床試驗，探索了不同的刺激方案和患者亞群，結果是混合的。隨機臨床試驗的薈萃分析顯示，與sham tDCS相比，積極tDCS組的抑郁評分改善更明顯，應答率和緩解率也更高。相比之下，一項薈萃分析發現，當只考慮主動刺激組和假刺激組之間的反應或緩解率時，沒有差異。這些混合的結果突出了分析不同刺激方案和小樣本量的問題，強調需要更大的多中心合作試驗。

進一步的研究調查了tDCS和藥物干預之間的相互作用。研究發現tDCS對20毫克氟西汀具有類似的抗抑郁作用;然而，tDCS的顯著反應要快于藥物的顯著反應。2013年，Brunoni et al.發表了一項研究，比較了tDCS、sertraline以及兩者聯用在120例重度抑郁癥患者的臨床試驗中的效果。治療tDCS或舍曲林單獨改善抑郁癥狀。盡管如此，兩種療法的結合顯示了更大的效果。該研究小組還進行了迄今為止規模最大的臨床tDCS試驗。該試驗包括一項非劣效性研究，245名患者分別接受艾司西酞普蘭、tDCS或安慰劑治療。在本研究中，tDCS未表現出與艾司西酞普蘭的非劣性。

在對抑郁患者左側DLPFC進行一次直流電刺激后，他們的工作記憶和情感處理有所改善，這一發現導致了將tDCS與認知任務相結合以改善認知表現和臨床癥狀的方案的開發。一項探索性試驗探討tDCS是否能提高認知控制治療的療效。他們發現，單獨的認知控制療法和tDCS都能改善抑郁癥狀，而且只有老年患者能從兩種療法的聯合中獲益，這表明這一聯合療法可能對認知功能減退的患者更有益。Vanderhasselt等人研究了tDCS是否能夠改善神經認知訓練對反芻的影響，反芻是抑郁癥的一個關鍵特征。結果表明，tDCS并沒有提高培訓的效果。根據這些研究，目前正在進行的一項隨機臨床試驗檢驗tDCS是否能增強抑郁癥的認知行為治療。

綜上所述，盡管在tDCS文獻中，重性抑郁障礙是被研究最多的疾病，但由于患者樣本的異質性、抑郁的嚴重程度以及樣本量小，其療效的結果是混合的。此外，目前正在研究的一種有希望提高療效的方法是將刺激與認知任務相結合。

雙相情感障礙

在一項由Sampaio-Junior等人進行的臨床試驗中，雙相抑郁癥患者接受了左前額無音刺激作為藥物治療的附加治療。與接受sham tDCS治療的患者相比，接受主動刺激的患者有更明顯的癥狀減輕。一項薈萃分析顯示，tDCS可以改善雙相抑郁患者的抑郁癥狀，尤其是在治療1周后。有一個已發表的病例報告是針對一位急性躁狂發作的男性患者，將tDCS與藥物治療相結合。作者對右側DLPFC進行了無嗅tDCS并結合藥物干預，報告了狂躁癥狀的改善，并持續到刺激后72小時。簡言之，tDCS可能改善雙相抑郁患者的抑郁癥狀。盡管如此，仍需要更大規模的隨機對照試驗來確定tdcs在該患者群體中的有效性和適宜的模式。進一步的調查還應涉及到tdcs誘發的輕躁狂/躁狂的頻率。

精神分裂癥

tDCS電極片被設計用來調節不同腦區之間的活動和連接，以針對該疾病的不同癥狀學。假對照臨床試驗中20精神分裂癥患者,Brunelin等。能夠證明顯著減少后的幻聽陽極的tDCS的左DLPFC和陰極的刺激左顳頂區域(2馬,20分鐘,連續5天)與騙局。這種電極片被用來抑制與陽性癥狀相關的區域(顳頂區)，并激活前額葉皮層，該區域被描述為精神分裂癥的低活性區域，是治療陰性癥狀的一個有希望的靶點。這一結果可以在進一步的研究中得到證實。陽性癥狀改善的潛在機制可能與tdd誘發的通過P50事件相關電位測量的感覺門控增加有關，因為精神分裂癥患者被認為表現出P50抑制的異常模式，與過濾冗余或不必要刺激的能力受損有關。一項研究指出，吸煙可能會干擾這些過程，降低tDCS治療幻覺的療效。tDCS靶區谷氨酸水平也可能影響療效。此外，一項病例研究和一項9例患者的小型概念驗證試驗表明陰性癥狀可以成功減輕;然而，更大樣本的隨機和假對照試驗仍然缺乏，tDCS可以提高精神分裂癥患者的認知能力，尤其是在工作記憶和注意力方面，而且高劑量(2 mA)似乎比小劑量(1 mA)或假刺激更有效。在非臨床人群tDCS研究中，結合刺激和工作記憶訓練，考慮狀態依賴效應，可以提高精神分裂癥患者tDCS的療效。

綜上所述，tDCS電極片可以設計針對陰性癥狀和陽性癥狀;盡管如此，對于治療精神分裂癥最適合的tDCS方案知之甚少。對該病進行的臨床研究很少，但這些研究獲得了有希望和積極的結果，并鼓勵進一步的研究。

物質使用障礙

通過DLPFC的tDCS已被證明在治療藥物成癮方面具有臨床應用價值，DLPFC是調節渴求行為的重要腦結構。一項針對33名酒精依賴患者的隨機對照試驗表明，前額葉tDCS與復發概率的降低和對生活質量的感知提高有關。一項小型假性對照研究表明，在13名酒精依賴者中，活躍的tDCS能夠抑制由酒精相關線索引發的神經激活增加。此外，tDCS還可以降低異常進食行為和食物成癮患者因視覺刺激引起的食物渴求。目前正在進行的340名酒精依賴患者的臨床試驗和24周的隨訪肯定會進一步揭示tDCS在治療上癮方面的潛力。綜上所述，tDCS的治療效果可能是由于前額葉區域之間的獎勵網絡被破壞。盡管有這些有希望的結果，但仍缺乏合理的樣本數量、一致的刺激方案和足夠的研究時間，因此目前很難對tDCS在成癮方面的療效進行最終評估。

焦慮性障礙

由于DLPFC也參與威脅處理，因此tDCS可能是治療焦慮癥的有效選擇。然而，經驗證據仍然缺乏。在一個小proof-ofconcept研究19社交焦慮障礙患者,Heeren et al。能夠顯示單個會話的陽極的tDCS在左邊DLPFC顯著降低參與者的注意力偏見歧視對社會威脅探測任務比虛假的刺激。作者認為，tDCS可能是一個有趣的工具，以了解社會焦慮障礙的潛在機制;然而，對基于貿發會議的干預措施作出直接結論還為時過早。由于暴露療法是治療焦慮癥的金標準，因此評估非侵入性腦刺激技術(如tDCS)在改善或增強消退學習能力方面也可能有用，這是暴露療法干預的一個重要過程。在這里，腹側前額葉皮層被選為目標，因為它參與了消退學習和隨后的消退記憶的保留。在最近的一項研究中有28個退伍軍人創傷后應激障礙,這是為了測試滅絕tDCS增強學習的最佳時機,作者發現tDCS的腹內側前額葉皮層在整合更有效應用的恐懼比滅絕期間學習本身滅絕。然而，在本研究中，恐懼消除并沒有在個體創傷記憶的背景下進行測試，而是在一個標準化的實驗范式下進行測試，因此關于tDCS在創傷后應激障礙治療中的結論也還為時尚早。

綜上所述，tDCS是一種很有前途的治療焦慮癥的方法，但結果仍處于初步階段。最佳劑量、治療目標和作用機制仍是懸而未決的問題。tDCS與認知行為技術的結合似乎特別適合于焦慮癥的管理。

目前國外學術網站（Science online、Elsever、EBSCO等）上圍繞tDCS治療精神疾病的試驗數量正在逐年上升。最終會把tDCS的科學研究應用和臨床治療應用的范圍擴大到青年甚至是少年患者?，F代神經科學的日益進步取決于多種科學試驗方法的融會貫通，近幾年來，也有不少學者在嘗試通過聯合rTMS與功能性磁共振的同步研究，從而促進了人類對于非侵入性的腦刺激科學技術可引起人體神經的可塑造性改變作用機制的研究，表明無創腦刺激技術已經邁入一個全新的領域，也期待tDCS有更廣闊的發展空間。

參考文獻：

[1]Herrera-Melendez Ana-Lucia, Bajbouj Malek, Aust Sabine. Application of Transcranial Direct Current Stimulation in Psychiatry.. 2019, :1-12.

[2]張懿.經顱直流電刺激在精神疾病治療中應用的研究進展[J].臨床合理用藥雜志,2020,13(18):178-180.